甲方：

乙方：

在商場摔倒私了協議 我家孩子XX于XX年XX月XX

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日在XX地被同學XX碰到摔斷牙齒在商場摔倒私了協議 ，后入XX醫院治療在商場摔倒私了協議 ，現已治療終結，雙方家長本著平等協商在商場摔倒私了協議 的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方孩子醫療費及其他費用合計人民幣 元整(￥ 元)。

二、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用、或主張其他權利。

三、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，不存在欺詐、脅迫情形，是雙方真實意思表示。

四、本協議簽訂時，甲方即向乙方一次性付清賠償款;

五、本協議為一次性終結處理協議，協議一經簽訂，即對雙方產生拘束力，任何一方不得反悔

六、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，具同等效力。

七、本協議經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

甲方：(蓋章)

乙方：(蓋章)

日期：XX年XX月XX日

律師解答

寫事故私在商場摔倒私了協議 了協議書：首先雙方當事人個人信息，再寫明私了交通事故在商場摔倒私了協議 的具體情況包括時間地點等，最后寫明私了法律依據和的私了的結果，然后簽名寫上日期即可。

法律依據

《道路交通安全法》第七十三條

公安機關交通管理部門應當根據交通事故現場勘驗、檢查、調查情況和有關的檢驗、鑒定結論，及時制作交通事故認定書，作為處理交通事故的證據。交通事故認定書應當載明交通事故的基本事實、成因和當事人的責任，并送達當事人。

第七十四條

對交通事故損害賠償的爭議，當事人可以請求公安機關交通管理部門調解，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。經公安機關交通管理部門調解，當事人未達成協議或者調解書生效后不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。

要點在商場摔倒私了協議 ：

1、寫明賠償金額。

2、寫明損失賠償包括在商場摔倒私了協議 的內容，如：交通費、護理費、誤工費等。

3、寫明費用支付時間。

4、寫明此次賠償是一次性終結賠償，支付費用后，另一方不得以任何理由再主張任何權利。

5、寫明：協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

6、寫明：費用賠償后，在向保險公司理賠時，另一方應積極配合和保險公司的工作，如果因不配合造成不能向保險公司理賠，應當返還應當由保險公司理賠的金額。

7、協議自雙方當事人簽字后生效。

8、協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

擴展資料：

范例：

甲方：________________________

乙方：________________________

經雙方協商一致，現________（甲方）與________（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計________元。

二、付款時間及辦法：____________________________

三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任

六、本協議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金________元。

七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

九、本協議為一次性終結處理協議。

十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。

十一、協議附件

甲方：

乙方：

見證人：

________年________月________日