申請書應載明下列事項費用索賠申請表范本 ：

⑴受害人費用索賠申請表范本 的姓名、性別、年齡、工作單位和住所費用索賠申請表范本 ，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

⑵具體的要求、事實根據(jù)和理由;

⑶申請的年、月、日。賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代寫;也可以口頭申請，由賠償義務機關記入筆錄。

《國家賠償法》

第三十二條　賠償請求人請求國家賠償?shù)臅r效為兩年，自國家機關及其工作人員行使職權(quán)時的行為被依法確認為違法之日起計算，但被羈押期間不計算在內(nèi)。

理賠申請書格式如下費用索賠申請表范本 ：

XX保險公司

我叫XXX 年齡X歲 所在學校XXXX 2010年X月 X日 X時 xx原因 送院治療 現(xiàn)已痊愈。 在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元費用索賠申請表范本 ，因我辦理貴司保險 費用索賠申請表范本 ，保險單號XXXX 保險名XXXX 特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人 XXX

年 月 日

擴展資料：

保險(Insurance或縮寫為insur)，本意是穩(wěn)妥可靠保障;后延伸成一種保障機制，是用來規(guī)劃人生財務的一種工具，是市場經(jīng)濟條件下風險管理的基本手段，是金融體系和社會保障體系的重要的支柱。

保險 ，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險金責任，或者被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業(yè)保險行為。

從經(jīng)濟角度看，保險是分攤意外事故損失的一種財務安排;從法律角度看，保險是一種合同行為，是一方同意補償另一方損失的一種合同安排;從社會角度看，保險是社會經(jīng)濟保障制度的重要組成部分，是社會生產(chǎn)和社會生活"精巧的穩(wěn)定器";從風險管理角度看，保險是風險管理的一種方法。

工程名稱：_____________

致： (監(jiān)理單位)____________

根據(jù)施工合同條款___條的規(guī)定費用索賠申請表范本 ，由于________________________________的原因，費用索賠申請表范本 我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。

索賠的詳細理由及經(jīng)過：____________

索賠金額的計算：____________

附：證明材料

承包單位(章)__________

項目經(jīng)理_____________

日 期_____________