工傷證明樣本

勞動部門寫工傷事故登記表 ：

關于xx-x工傷的決定

xx-x在xx-x處工作工傷事故登記表 ，于2010年x月x日，發生XXX，經調查和研究，xx-x為工傷，享受工傷待遇。

1,工傷認定申請

到勞動局保險科領取工傷認定申請表,工傷申請說明.按如下材料報送申請：

①填寫《企業職工工傷認定申請表》（4份）

②填寫《個人信息表》

③勞動關系證明（勞動合同復印件或工資報酬領取證明即工資條復印件或工友書面證明等）

④搶救醫院初次診斷證明／職業病診斷證明

⑤身份證復印件

⑥交通事故或暴力傷害的,提交公安部門責任裁定書和相關處理證明／下落不明的,提交司法部門裁定書

⑦復轉軍人舊傷復發的,本人革命傷殘軍人證

⑧見義勇為的,提交民政部門證明材料

⑨工傷證明材料

⑩二寸照片1張

⑾企業營業執照復印件等其他

⑿受傷經過簡述報盤

以上11項材料或報表中第6,7,8,9項為特定事件下才有的,一般可以不需要.第12項是工傷審批現在信息化,受傷經過簡述需要錄入系統,需要我們錄入到電腦直接報盤.注意：醫院診斷證明非常重要,無論是在認定,鑒定,報銷等等時候都有重要作用.

勞動局保險科經審核認定工傷后,會發《工傷認定結論通知書》和《工傷證》.

2,勞動能力鑒定,確認申請

在工傷認定后就會發工傷認定結論通知書和工傷證.這時就可以到社保中心做工傷職工登記后就報銷工傷藥費了.但是一般情況下我們會先做完勞動能力鑒定,工傷等級確定后,再去社保中心做工傷職工登記,同時做工傷待遇核準.

每月1—10日報送材料,然后等候勞動局通知時間做鑒定：

①《企業職工工傷認定申請書》

②《工傷認定結論通知書》

③《工傷保險足額繳費證明》（社保開具）

④工傷證（原件）

⑤就診的工傷醫療機構出具初診診斷證明書復印件

⑥填寫完整,印章和簽字齊全的《勞動能力鑒定確認申請表》

勞動能力鑒定達到規定傷殘登記后,會發放《勞動能力鑒定結論》并在《工傷證》上加上傷殘等級說明.

3,工傷社保登記和待遇核準

在勞動局保險科做完工傷認定和勞動能力鑒定及工傷等級評定后,就可以到社保中心做工傷登記和待遇核準了.

工傷職工登記：

①工傷證（原件）

②《工傷認定申請表》

③《工傷認定結論表》

④《勞動能力鑒定結論》

⑤本人受傷或死亡前12個月平均月繳費工資證明,加蓋養老保險處章

⑥參統人員花名冊（跨年度須帶齊兩年的）

⑦《北京市工傷職工登記表》（工表一）

待遇核準（這是北京的）：

①《北京市一至十級工傷職工待遇核準表》（工表九）（傷殘定級的填報）;或者《北京市因工死亡職工工傷待遇核準表》（工表十）（因工死亡的填報）

②《北京市工傷保險基金支付月報表》（工表二）,《北京市工傷保險基金支付月報匯總表》（工表三）（一次性的當月填報一次;如有按月支付的則每月均需填報）

參統人員花名冊（跨年度須帶齊兩年的）是以前的規定,現在都聯網了估計也不要了,最近沒有辦新的工傷業務,不大清楚了.

工傷傷殘等級共分十級,1-4級為完全喪失勞動能力,這種就應保留勞動關系退出工作崗位,享受待遇：一次性傷殘補助金（18-24月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;并按月支付傷殘津貼（75%-90%受傷前12月平均繳費工資,社保支付）,直到退休.

5-6級為大部分喪失勞動能力,享受待遇：一次性傷殘補助金（14-16月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;單位無法安排工作的,有兩種解決辦法：一是按月支付傷殘津貼（60%-70%受傷前12月平均繳費工資,單位支付）,直到退休;二是經職工本人提出,可以解除勞動關系,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金,具體標準見省市規定.

7-10級為部分喪失勞動能力,享受待遇：一次性傷殘補助金（6-12月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金,具體標準見省市規定.

如果是因工死亡的,將享受待遇：喪葬補助金（6月上年月社平工資,社保支付）;供養親屬撫恤金（具體標準比較復雜,此略,社保支付）;一次性工亡補助金（48-60月上年月社平工資,社保支付）.

工傷待遇是工傷保險最核心的,經辦者需吃透政策,跟職工本人講清楚;對于經辦所需材料,多與勞動局保險科和社保中心工傷支付窗口多聯系,畢竟工傷發生的情況比較少,經辦程序及材料多有變化,以其告知為準.

4,工傷報銷

工傷認定發放工傷證后,并經過社保的工傷職工登記,就可以報銷與工傷有關的藥費了.符合其規定的全額報銷.

①填寫《北京市工傷職工醫療費用報銷審批表》,

②收據,處方,檢查治療費用明細（須加蓋醫院收費專用章）

事故證明經過9月23日上午，煤礦因急需稻殼(孔)在早八點左右，騎摩托車到長山商店買絲線100條，送到煤礦并安排我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁)到長山制米廠裝稻殼。因煤礦急用，我們四人就沒有午休，就讓(孔)在小吃部訂了吃的，在中午十二點多鐘我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁、孔祥福)。5人上小吃部吃飯在吃到十分鐘時候煤礦三個工人(那、孫、范)因中午沒有帶飯也來小吃部吃飯他們自己買吃的一起吃了。當時我們都有活沒有喝多少酒，(孔大約喝了二兩白酒、半瓶啤酒)。在一點左右煤礦打電話(孔)接了電話說煤礦還有事，就安排我們四人盡快干完不要誤事。就與其他幾人分別騎摩托車回煤礦了，可是回礦途中路過西大橋時出事了。連人帶車都掉到橋下了。我們在加工廠聽到消息趕到現場人已經在橋下躺著，周圍有事故證明經過

張三是中國XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX時XX分在從事軋鋼工作中，不慎燙傷左腿。經XXX醫院診斷為：左小腿50%XX度燒傷。

上面這段文字適用于《工傷認定申請書》的事故經過。

2

1工傷事故處理

辦理程序：

1、工傷事故的報告

(1)本行政區域管轄范圍內的企業(包括國有、集體、鄉鎮、私營個體、三資企業)單位發生工傷事故，應由工傷事故單位在當日、最遲第二個工作日快報。

(2)事故快報，可用電話、來人口頭或書面送達等形式報告。

(3)事故單位應向勞動保障(已投工傷保險的)主管部門(或行業管理部門)報告，死亡事故還需同時向區總工會、區公安分局報告。

(4)屬個人因工傷事故采反映的，來人應提供書面報告，寫明事故單位的名稱、地址、法人代表、企業經濟類型、當事人雙方的聯絡電話及事故發生的詳細經過和有關證人、證據。

(5)接報人接事故報告后，應及時向有關負責人報告，并要求事故單位來人領榷工傷事故報告表》3份，未投保險的領l份?！豆鹿蕡蟾姹怼纷钸t不得超過15天送達保險退休和勞動社保公司，并由收件人簽收。

2、工傷確認

(1)在收到《事故調查報告書》后，應在國務院75號令規定的結案期限(結案時間一般90日，最長不超過180日)內給予確認。死亡事故應在現場勘查后盡快給予確認，一般不超過15日，最長不超過法定結案期限給予確認。

(2)對已投工傷保險的，由經辦人填寫《工傷認定申請表》，負責人(或分管的領導)簽發，加蓋安全監察專用章。

(3)分別交給事故單位、工傷者或其家屬。

(4)職業病依市職業病診斷組的診斷書予以確認。

(5)當事人對確認的結論不服的，可在收到工傷認定批復后六十日內向臨河區人民政府或巴市勞動和社會保障局提交行政復議，或依法向人民法院提起行政訴訟。

3、傷殘鑒定

(1)對受傷者，經醫院治療，醫療終結后，留有殘疾或功能障礙，需做傷殘等級鑒定的，經工傷確認后向本科室領榷醫療終結與鑒定表》、《勞動能力鑒定表》各3份。

(2)有關表格填好并蓋章后，還應提供受傷者本人身份證、病歷證明、各種檢查診斷資料等復印件各1份及受傷部位彩照1張(四寸)，送保險退休科審核，材料齊全后即可辦理委托鑒定手續，再到區勞動能力鑒定委員會辦理傷殘等級鑒定。如需辦理傷殘等級證書的，應提供1寸免冠照片1張。

(3)如對傷殘等級鑒定結論持有異議的，應在收到鑒定結論后15日內向區勞動能力鑒定委員會辦公室提出復查或直接向省勞動能力鑒定委員會申請重新鑒定。

4、批復結案

工傷事故一般在90日內結案，特殊情況不超過180日內結案。對死亡事故應由區人勞社保局作

擴展閱讀：【保險】怎么買，哪個好，手把手教工傷事故登記表 你避開保險的這些"坑"

工傷保險表格應當填寫：單位名稱工傷事故登記表 ，加蓋公章；單位編碼；勞動者身份信息；工傷發生時間；傷殘鑒定時間；傷殘等級；社保編碼；致殘鑒定表編號；本人工資等。其他工傷事故登記表 的由工作人員填寫。

【法律依據】

《中華人民共和國社會保險法》第三十三條

職工應當參加工傷保險，由用人單位繳納工傷保險費，職工不繳納工傷保險費。

第三十六條

職工因工作原因受到事故傷害或者患職業病，且經工傷認定的，享受工傷保險待遇;其中，經勞動能力鑒定喪失勞動能力的，享受傷殘待遇。

工傷認定和勞動能力鑒定應當簡捷、方便。

應該可以 工傷事故登記表 的工傷事故登記表 ，要么問律師。

一、申請工傷認定的期限及申請人

工傷員工可直接向用人單位所在地勞動保障部門提出工傷認定申請。

《工傷保險條例》第17條規定工傷事故登記表 ，職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未在本條第一款規定時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合規定的工傷待遇等費用由用人單位負擔。

勞動者在申請做工傷補償的數額需待傷殘鑒定后確定

二、提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據清單》。并提交下列材料：

1、《勞動合同書》復印件，或確立事實勞動關系的有效證明，

2、受傷害職工《職工居民身份證》復印件；

3、醫療機構出具的受傷害后診斷病歷或職業病診斷書（或職業病診斷鑒定書）；

4、兩人以上旁證證明（證人證言）

5、屬于下列情況的還應提供相關證明材料：

（1）、因工外出期間，由于工作原因，受到交通事故或其它意外傷害的，需提交如“派工單”、“出差通知書”，或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料；

（2）、屬于上下班受機動車事故傷害的，需提交上下班的作息時間表、單位至職工居住地的正常路線圖；公安交通管理部門的《交通事故責任認定書》和《交通事故損害賠償調解書》；個人駕駛機動車發生交通事故的，需提供機動車駕駛證；

（3）、屬于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部門的相關證明；

（4）、屬于借用、勞務輸出人員，需提交雙方單位的協議書；借用或勞務輸入單位的事故調查報告；并由勞動關系所在單位申報并提交勞動合同文本或其它建立勞動關系的有效證明；勞務輸出職工名單（需經雙方單位蓋章確認）；

（5）直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交有效的委托證明、直系親屬關系證明；

（6）單位工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交單位工會介紹信、辦理人身份證明；

6、區工傷申報經辦部門在接到申訴人提供的材料后，認真審查，對材料完整、符合申報條件的，開具《受理通知書》，并報送市勞動和社會保障局審查認定；對不符合工傷受理范圍的，出具《不予受理通知書》，并告知其不予受理的原因，以及相應的救濟途徑。

問律師或參考 律師 人士回答的可至《》進一步 和法律人士 咨問。

電工木工等就是工種

工齡是在本單位工作工傷事故登記表 的年限

編制是合同工或者事業編 行政編

保險小編幫您解答工傷事故登記表 ，更多疑問可在線答疑。

先告訴你當務之急要做工傷事故登記表 的：

一、先救急，讓單位掏足夠度過危險期的醫療費，如果單位提供了足額醫療費，下面就要考慮之后的理賠問題了。如果沒有足夠醫療費，那就先得考慮醫療費的問題，可以直接到政府有關部門投訴解決應急。

二、醫療救助之后，下面考慮之后的賠償問題。先搜集或者保存證據，這是最重要的，證據在手，可私下了結也可走法律程序結案，主動權就在你手里。沒有證據就會很被動。工傷案件，最主要是兩方面證據：一是勞動關系方面的證據，比如勞動合同，工作證，工資卡，工資條等等；二是工傷經過的證據，兩個以上第一現場證人證言（包括證人身份證復印件）或者其工傷事故登記表 他能夠證明工傷經過的證據，比如單位開的證明等等。另外，盡快調查一下單位的工商信息，了解一下是否為傷者辦理過工傷保險，了解一下工程分包關系用工關系等等，如果單位辦理了工傷保險，應該在30天內申報。

三、如果沒有證據，那就要創造條件形成證據，可以通過向安監局，街道辦安監部門，勞動部門投訴的方式來形成調查材料，或者通過其他方式形成證據以備用，比如請律師搜集證據，律師一般很有經驗。有了能夠走法律程序的證據之后，就等于有了談判的砝碼，可以談判解決也可以走法律程序。

四、找個律師當面咨詢一下，對整個法律程序和賠償金額有一個了解。這樣在之后的談判和法律程序中也就好做決策。也可以自己查看一下《工傷保險條例》、《工傷認定辦法》以及工傷發生地當地的工傷法規。

五、記住一點：你們申請工傷認定的期限只有一年，從事故發生日起算。所以，如果要和解要盡早，不能錯過一年期限。有些單位會忽悠你錯過一年，然后你申請工傷認定就不能被受理，維權就很難了。

六、以下是一般走法律程序要準備的材料，你可以參考一下，提早搜集準備。

工傷認定(余偉安律師總結)

據陜西省西安市勞動與社會保障局的規定，提請工傷認定時應提供下列資料：

1、工傷認定申請材料清單，并標注所提供申請材料頁數（一式兩份）。

2、凡參加工傷保險的單位，提供工傷保險基金中心的《事故申告登記表》原件及復印件（經辦人員在《事故申告登記表》上填寫申報材料時間）

3、工傷認定申請報告（載明傷害發生詳細經過。包括時間、地點、現場證人以及用工單位對傷害對傷害事故是如何處理的，是否報送安全生產監督管理部門及事故結案情況）。

4、工傷認定申請表一式三份（用人單位申報時，表中用人單位意見欄及封面加蓋公章）。

5、個人申請（寫明事故經過和被傷害情況）。

6、二人以上證人證言（事發第一現場的所見所聞）以及證人的身份證明。

7、當事人身份證件復印件。

8、當事人與用人單位是否具有勞動關系證明（包括事實勞動關系）。

9、初診病歷、住院病歷、檢查報告、診斷證明等相關醫療資料復印件。

10、用人單位注冊登記表復印件（參保單位不提供）。

個人申請應提供用人單位情況：（1）、用人單位全稱，詳細地址，郵政編碼，聯系方式。（2）、工商注冊機關名稱。（3）、法人代表姓名，聯系方式。

11、委托他人代理工傷認定時，須出具授權委托書。表明具體承辦人姓名、聯系方式及授權范圍。

12、其他需要提供的材料：（1）、交通事故須出具交通管理部門的《交通事故認定書》。（2）、企業發生的交通事故須出具企業車輛管理部門出具的《交通事故責任認定書》。（3）、在履行工作職責中被人毆打致殘者，須出具公安部門證明法院的判決書。