醫療事故索賠申請書應當寫明以下內容要求醫院賠償的申請書 ：

1、申請人和被申請人的姓名或者名稱和住所要求醫院賠償的申請書 ；

2、醫療事故的具體經過要求醫院賠償的申請書 ；

3、當事人申請賠償的事實和理由要求醫院賠償的申請書 ；

4、索賠金額等。

【法律依據】

《醫療事故處理條例》第三十七條

發生醫療事故爭議要求醫院賠償的申請書 ，當事人申請衛生行政部門處理的，應當提出書面申請。申請書應當載明申請人的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。

當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請。

第四十三條

醫療事故爭議由雙方當事人自行協商解決的，醫療機構應當自協商解決之日起7日內向所在地衛生行政部門作出書面報告，并附具協議書。

第四十四條

醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的，醫療機構應當自收到生效的人民法院的調解書或者判決書之日起7日內向所在地衛生行政部門作出書面報告，并附具調解書或者判決書。

理賠申請書格式如下要求醫院賠償的申請書 ：

XX保險公司：

我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX，2010年X月X日X時xx原因 送院治療，現已痊愈。 在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險，保險單號XXXX，保險名XXXX，特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致！

申請人XXX

xx年x月x日

【拓展資料】

理賠是保險公司執行保險合同，履行保險義務，承擔保險責任的具體體現。一方面，理賠工作做得好，被保人的損失才可能得到應有的補償，保險的職能作用才可能發揮，社會再生產的順利運行和人民生活的正常安定才可能得到保障，保險公司的信譽才可能提高；另一方面，通過保險理賠，可以檢驗承保業務的質量，暴露防災防損工作中的薄弱環節，便于公司進一步掌握災害事故發生的規律，總結和吸取經驗教訓，進一步改進和提高公司的經營管理工作。

2017年12月1日，《公共服務領域英文譯寫規范》正式實施，理賠規定標準英文名為Claim Settlement。

保險索賠必須在索賠時效內提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證和不領取保險金，視為放棄權利。險種不同，時效也不同。壽險的索賠時效一般為5年，財險（如車輛保險）的索賠時效一般為2年。

索賠時效應當從被保險人或受益人知道保險事故發生之日算起。保險事故發生后，投保人、保險人或受益人首先要立即止險報案，然后提出索賠請求。

索賠時應提供的單證主要包括：保險單或保險憑證的正本、已繳納保險費的憑證、有關能證明保險標的或當事人身份的原始文本、索賠清單、出險檢驗證明、其要求醫院賠償的申請書 他根據保險合同規定應當提供的文件。

其中出險檢驗證明經常涉及的有：

因發生火災而索賠的，應提供公安消防部門出具的證明文件。由于保險范圍內的火災具有特定性質——失去控制的異常性燃燒造成經濟損失的才為火災。短時間的明火，不救自滅的，因烘、烤、燙、烙而造成焦糊變質損失的，電機、電器設備因使用過度、超電壓、碰線、弧花、走電、自身發熱所造成其本身損毀的，均不屬火災。所以，公安消防部門的證明文件應當說明此災害是火災。

因發生暴風、暴雨、雷擊、雪災、雹災而索賠的，應由氣象部門出具證明。在保險領域內，構成保險人承擔保險責任的這些災害，應當達到一定的嚴重程度。例如，暴風要達到17.2米/秒以上的風速，暴雨則應當是降水量在每小時16mm以上，12小時30mm以上，24小時50mm以上。

因發生爆炸事故而索賠的，一般應由勞動部門出具證明文件。因發生盜竊案件而索賠的，應由公安機關出具證明。該證明文件應當證明盜竊發生的時間、地點、失竊財產的種類和數額等。

因陸路交通事故而索賠的，應當由陸路公安交通管理部門出具證明材料，證明陸路交通事故發生的地點、時間及其損害后果。如果涉及第三者傷亡的，還要提供醫藥費發票、傷殘證明和補貼費用收據等。如果涉及第三者的財產損失或本車所載貨物損失的，則應當提供財產損失清單、發票及支出其他費用的發票或單據等。

因被保險人的人身傷殘、死亡而索賠的，應由醫院出具死亡證明或傷殘證明。若死亡的，還須提供戶籍所在地派出所出具的銷戶證明。如果被保險人依保險合同要求保險人給付醫療、醫藥費用時，還須向保險人提供有關部門的事故證明，醫院的治療診斷證明及醫療、醫藥費用原始憑證。

理賠申請書格式如下：

XX保險公司

要求醫院賠償的申請書 我叫XXX 年齡X歲 所在學校XXXX 2010年X月 X日 X時 xx原因 送院治療 現已痊愈。 在醫院期間花費醫藥費XXX元要求醫院賠償的申請書 ，因我辦理貴司保險 ，保險單號XXXX 保險名XXXX 特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人 XXX

年 月 日

擴展資料：

保險(Insurance或縮寫為insur)，本意是穩妥可靠保障;后延伸成一種保障機制，是用來規劃人生財務要求醫院賠償的申請書 的一種工具，是市場經濟條件下風險管理的基本手段，是金融體系和社會保障體系的重要的支柱。

保險 ，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業保險行為。

從經濟角度看，保險是分攤意外事故損失的一種財務安排;從法律角度看，保險是一種合同行為，是一方同意補償另一方損失的一種合同安排;從社會角度看，保險是社會經濟保障制度的重要組成部分，是社會生產和社會生活"精巧的穩定器";從風險管理角度看，保險是風險管理的一種方法。

篇一要求醫院賠償的申請書 ：工傷賠償結案申請書范本

sm（工傷）結字第號

結案報告單位： 行政部

傷（亡）職員工姓名：

工傷經辦人：

預計工傷結案時間： 年 月日 止

傷（亡）職員工基本信息：， ，年 月 日出生。戶籍地址：本公司，就職于 事業部，現任職務：，工號：

工傷事故傷害經過：

導致。

工傷醫療經過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時送往 醫院治療。醫療診

至 年 月 日康復出院。

求糾正。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經汕頭

市朝南區勞動和社會保障分局作出：該職工此次受到要求醫院賠償的申請書 的傷害為工傷，按

規定享受工傷待遇要求醫院賠償的申請書 的認定的決定。

勞動能力鑒定結果：該員工于 年月 日應經汕頭市朝南區勞動和社會保障分局

要求至 醫院進行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委

員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工

工傷與職業病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結論為：

該職員工勞動功能障礙（傷殘）級，生活自理障礙達不到等級，醫療

終結日期為 年月 日。該員工表示無異議。

勞動功能障礙（傷殘）玖級補償標準：

(一)從工傷保險基金中，按傷殘等級補償支付:

工資基數為：（）

①一次性傷殘補助金，標準為 個月的本人（工傷

前）年平均工資。（元× 月＝元。

②一次性工傷醫療補助金，標準為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。

萬 仟佰拾元角要求醫院賠償的申請書 ；）

③一次性傷殘就業補助金，標準為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。

(二)補償支付方式: ①勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動

合同的。由公司一次性補償以上（一 ）①②③項

補助金共計：元。 萬 仟佰拾

元角；）

醫療費用報銷處理意見： 工傷事故結案建議：現已將《汕頭市勞動能力鑒定結論》書送達其本人，其15日內無申請復查鑒定或申請重新鑒定時，可視同認同該鑒定結論書之結論。同時該《汕頭市勞動能力鑒定結論》正式生效。公司按勞動和社會

醫療事故爭議處理申請書應包含以下內容要求醫院賠償的申請書 ：雙方當事人的基本情況比如姓名住址等要求醫院賠償的申請書 ，還有醫療事故的原因要求醫院賠償的申請書 ，雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的賠償數額等。

【法律依據】

《醫療事故處理條例》第四十六條

發生醫療事故的賠償等民事責任爭議要求醫院賠償的申請書 ，醫患雙方可以協商解決要求醫院賠償的申請書 ；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。

第四十七條

雙方當事人協商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的，應當制作協議書。協議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的賠償數額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。

工傷索賠申請書

申請人：XXX要求醫院賠償的申請書 ，男要求醫院賠償的申請書 ，漢族，X年X月X日出生

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

電話：XXXXXXXXXX

被申請人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXXXX

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計X元。工傷鑒定申請人為X級傷殘，平均工資為X元/月，申請人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：XXXX元

2、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元

3、一次性就業補助金為：X月*X元/月=X元

4、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元

5、住院伙食補助為：X天*X元/天=X元

6、住院護理費為：X天*X元/天=X元

7、停工留薪為：X月*X元/月=X元

8、交通費：XXXX元

9、住宿費：XXXX元

10、經濟補償金為：X月*X元/月=X元

事實與理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時，不慎XXXXXXXX。當天送入XXXXX醫院進行救治，XXXX年XX月XX日辦理了，共住院XX天。出院診斷為：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

XXXX年XX月XX日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

XX市勞動仲裁委員會

申請人：

XXXX年XX月XX日

擴展資料：

申請工傷要帶的資料：

1、 由工傷職工所在單位填寫《勞動鑒定申請表》，申請勞動鑒定。特殊情況下，職工可直接申請;

2、 提供歷次病、傷、殘醫院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調查報告及有關材料;屬職業病的，需持衛生部門授權的職業病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑒定委員會;

3、 勞動鑒定委員會應認真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;

4、 對符合條件的，統一安排鑒定，并把鑒定的時間、地點、人員提前通知企業及有關人員;

5、 勞動鑒定委員會應當委托符合條件的醫療衛生機構或者聘請有鑒定資格的醫生組成專家組對被鑒定人員進行喪失勞動能力的醫學診斷;

6、 專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑒定委員會確定傷病或傷殘等級，并發給等級證明書。勞動鑒定委員會應將鑒定結果及時通知企業和被鑒定的職工;

7、 職工對勞動鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以向當地勞動鑒定委員會辦公室申請復查;對復查結論不服的，可以向上一級勞動鑒定委員會申請重新鑒定。復查鑒定最終結論由省級勞動鑒定機構作出。

工傷職工及其家屬因申報工傷與用人單位發生爭議的，按照勞動爭議的有關規定辦理;與勞動行政部門或工傷保險經辦機構發生爭議的，按照行政復議和行政訴訟的有關法律、法規辦理。

參考資料來源：百度百科-工傷賠償標準