如何寫 醫療糾紛 調解 申請書范文 任何事物都有自己的對立面醫療糾紛調解申請書患者版 ，當然寫調節申請書也一樣醫療糾紛調解申請書患者版 ，就像一方當事人起訴，另一方當事人進行答辯，但是雙方所站的角度不同，維護的利益也不同。 1、從患者的角度醫療糾紛調解申請書患者版 ： 醫療糾紛調解申請書(患方) 一、患方當事人基本情況 患者姓名 性別 年齡 身份證 號 電話 家庭住址 委托 代理 人姓名 電話 與患者關系 二、申請調解的糾紛事實： 某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵 遺囑 進行治療，在治療過程中，醫方不慎×××× ,導致患者××××。 三、申請調解的爭議要點及理由： 針對上述案件事實，證明醫方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失 四、申請調解的 賠償金 額： 本案件申請賠償的損失包括： 醫療費用 、交通費、補助費、身體殘疾補助金等 特申請 某某醫療糾紛調解委員會予以調解。 申請人：患者姓名 申請日期：某年某月某日 2、從醫療機構的角度： 醫療糾紛調解申請書(醫方) 一、醫方當事人基本情況 醫方當事人單位名稱 地址 法定代表人姓名 職務 電話 委托代理人姓名 職務 電話 二、申請調解的糾紛事實： 三、申請調解的爭議要點及理由： 四、申請調解的賠償金額： 特申請 某某 醫療糾紛調解委員會予以調解。 申請人：醫療機構名稱 申請日期：某年某月某日 其實，無論是從患者角度還是從醫療機構的角度去寫醫療糾紛調解申請書，醫療糾紛調解申請書范文的整體結構主要由三大部分組成：基本信息、糾紛發生的真實情況及申請調解的事由。只是在整體結構下填寫的事由需要依據自己需要維護的利益去補充。但是當事人雙方的目的主要是定爭止紛，第三方調節機構在調解的過程中須謹遵“以事實為依據，以法律為準繩”，公平、公正、公開地處理該糾紛。

一、 醫療糾紛 民事調解書范本 甲方： 醫院 乙方(患者或患者近親屬)： 患者基本情況： 姓名：　 性別： 年齡：住址： 住院號： 經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下賠償協議： 1、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議醫療糾紛調解申請書患者版 的原因和責任醫療糾紛調解申請書患者版 的情況下自行協商解決。 2、甲方自愿賠償乙方： 3、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切 訴訟 權利。 4、 違約責任 ：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付 違約金 　 元。 5、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。 甲方： 乙方： 年月日 二、醫療糾紛的調解流程怎么走 醫療糾紛調解辦公室受理醫療糾紛醫患雙方的調解申請，履行調解處理職責： 1、組織醫療糾紛調查，收集相關資料，了解醫患雙方的意圖。 2、宣傳相關法律、 法規 、規章和醫學知識，引導醫患雙方依據事實和法律公平解決糾紛，防止矛盾激化。 3、必要時邀請相關醫學、法律專家分析糾紛情況，并向糾紛雙方公布專家意見。 4、調解程序 (1)調委會應當指定1名或2名 人民調解 員主持調解，醫患雙方當事人對調解員提出回避要求理由成立的，應當予以調換; (2)醫患雙方當事人可聘請 律師 或委托 代理 人參加調解; (3)調解應當在專門設置的調解場所進行; (4)調解人員進行調解時應當做好調解筆錄。 5、經調解達成協議的醫療糾紛，按照雙方當事人達成的協議制作書面調解協議書。 6、經調解未達成協議的醫療糾紛，告知其他解決途徑。 7、分析醫療糾紛形成的原因，向醫療機構提出醫療糾紛防范意見和建議。 8、為患者及其家屬提供醫療糾紛調解咨詢服務。 醫療糾紛民事調解書 其實內容是比較簡單的，只要把雙方的基本信息以及經過調解達成的協議寫清楚即可，并且調解書一旦雙方簽字即刻發生法律效力，因此要提醒大家，簽訂調解書的時候一定要注意，千萬不能隨便簽字，否則容易給自己造成不必要的麻煩。

一、 醫療糾紛 人民調解 申請書（醫方） 醫療機構名稱：××× 醫責險保公司：××× 醫療機構地址：××× 級別：三級、二級、一級、門診部醫務室、其醫療糾紛調解申請書患者版 他 性質：公立、民營、合資、外資 法定代表人姓名：××× 機構代碼：××× 委托 代理 人姓名：×××職務：×××聯系電話：××× 當事科室：×××案發日期：×××申請日期：××× 當事醫師姓名：×××職稱：×××學歷：×××執業年限：×××性別：×××任職：正式職工、返聘、外請、多點執業 患者姓名：×××性別：×××年齡：×××就診科室：××× 患方聯系人：×××與患者聯系：×××聯系電話：××× 委托調解事由（簡要診治經過醫療糾紛調解申請書患者版 ，對本案醫療糾紛調解申請書患者版 的認識及處理意見）： 經我院 醫療事故 委員會討論，針對此患者我院在診療環節中存在一定不足，請醫調委領導協調解決為盼！ 醫療機構：（公章或簽名） 申請日期： 年 月 日 二、醫療糾紛人民調解申請書（患方） 患者姓名：××× 身份證 號：×××性別：×××住址：×××年齡：×××單位：×××職業：××× 委托代理人姓名：×××聯系電話：×××與患者關系：×××職務：×××地址：××× 申請日期：×年×月×日 醫療機構名稱：×××就診科室：××× 有關事實經過： 醫療損害 責任及理由： 具體請求（索賠金額）： 申請人簽字 申請日期： 年 月 日 三、申請仲裁的條件 1、有仲裁協議。 仲裁協議既是當事人授權仲裁機構解決爭議的依據，也是排除法院司法 管轄權 的依據。因此，當事人之間訂有仲裁協議是當事人申請仲裁的必要前提，如果沒有仲裁協議，而只有一方當事人的仲裁申請，仲裁委員會不得受理。 2、有具體的仲裁請求和事實、理由。 即申請人請求仲裁委員會予以保護的合法權益以及要求被申請人履行實體義務的具體內容。當事人申請仲裁后，其所提出的仲裁請求是否合理，所依據的事實是否真實，理由是否正確，需要由仲裁委員會進一步確定，當事人提出仲裁申請時，只要提出具體仲裁請求和事實、理由即可。 3、屬于仲裁委員會的受案范圍。 當事人申請仲裁解決的爭議事項必須屬于《 仲裁法 》第2條規定的范圍，并且不屬于《仲裁法》第3條規定的不能仲裁的事項。