1.職工工傷待遇申請書申請人申請工傷待遇補償金文書 ：姓名、性別、出生年月日，住址等基本信息。2.被申請人：某公司、法定代表人、委托代理人：有無都可請求事項。3.依法認定申請人受傷為工傷。4.申請人受工傷申請工傷待遇補償金文書 的事實及理由。5.申請人在公司任職的基本時間與基本信息，如何時入職，從事什么工作等。6.申請人在工作中因為何事導致受工傷等，經送人民醫院檢查治療診斷為工傷，由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

法律依據:

《工傷保險條例》 第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;

(二)工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

(三)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

(四)患職業病的;

(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

(六)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;

(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

申請工傷賠償需要什么材料?

(一)、居民身份證原件及復印件;

(二)、認定工傷決定書;

(三)、工傷職工停工留薪期確認通知;

(四)、申請工傷醫療待遇支付還需要提供申請工傷待遇補償金文書 ：

(1)醫療機構出具申請工傷待遇補償金文書 的傷害部位和程度申請工傷待遇補償金文書 的診斷證明;

(2)工傷職工的醫療(康復)票據、病歷、清單、處方及檢查報告;

(3)居住在統籌地區以外的工傷職工在居住地就醫的申請工傷待遇補償金文書 ，還需提供《工傷職工異地居住就醫申請表》;

(4)工傷職工因舊傷復發就醫的申請工傷待遇補償金文書 ，還需提供《工傷職工舊傷復發申請表》;

(5)批準到統籌地區以外就醫的工傷職工，還需提供《工傷職工轉診轉院申請表》。

(五)、申請輔助器械費用還需要提供：

(1)工傷職工配置(更換)輔助器具申請表;

(2)配置輔助器具確認書;

(3)輔助器具配置票據。

(六)、申請傷殘待遇還需要提供：

勞動能力鑒定結論書。

(七)、申請一次性醫療補助金還需要提供：

(1)用人單位解除(終止)勞動合同證明書;

(2)用人單位支付一次性就業補助金憑證。

(八)、申請死亡待遇還需要提供：

(1)工傷死亡證明法律文書;

(2)辦理人即申請供養親屬撫恤金人員居民身份證原件及復印件;

(3)辦理人和享受待遇人員與工亡職工關系證明;

(4)申請供養親屬撫恤金人員依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明;

(5)申請供養親屬撫恤金人員是完全喪失勞動能力的提供勞動能力鑒定結論書;

(6)申請供養親屬撫恤金人員是孤兒、孤寡老人提供相關證明;

(7)申請供養親屬撫恤金人員是在校學生提供學校就讀證明。

工傷賠償程序

1、向辦理機構申辦工傷賠償，辦理機構是用人單位至參保所在地區(縣)社保分中心或者個人至各街道、鎮(鄉)社區事務受理服務中心或各區(縣)社保分中心。

2、辦理機構打印《受理情況回執》一式二份，辦事人員簽名確認后，與辦理機構各執一份。

3、材料不全且表示可補全材料，辦理機構打印《受理情況回執》一式二份，辦事人員簽名確認后，與辦理機構各執一份。辦理機構將全部材料退還。

4、不符合條件的，辦理機構打印《辦理情況回執》一式二份，辦事人員簽名確認后，與辦理機構各執一份。辦理機構將全部材料復印后退還。

(一)、居民身份證原件及復印件;

(二)、認定工傷決定書;

(三)、工傷職工停工留薪期確認通知;

(四)、申請工傷醫療待遇支付還需要提供申請工傷待遇補償金文書 ：

(1)醫療機構出具申請工傷待遇補償金文書 的傷害部位和程度的診斷證明;

(2)工傷職工的醫療(康復)票據、病歷、清單、處方及檢查報告;

(3)居住在統籌地區以外的工傷職工在居住地就醫的，還需提供《工傷職工異地居住就醫申請表》;

(4)工傷職工因舊傷復發就醫的，還需提供《工傷職工舊傷復發申請表》;

(5)批準到統籌地區以外就醫的工傷職工，還需提供《工傷職工轉診轉院申請表》。

(五)、申請輔助器械費用還需要提供申請工傷待遇補償金文書 ：

(1)工傷職工配置(更換)輔助器具申請表;

(2)配置輔助器具確認書;

(3)輔助器具配置票據。

(六)、申請傷殘待遇還需要提供：

勞動能力鑒定結論書。

(七)、申請一次性醫療補助金還需要提供：

(1)用人單位解除(終止)勞動合同證明書;

(2)用人單位支付一次性就業補助金憑證。

(八)、申請死亡待遇還需要提供：

(1)工傷死亡證明法律文書;

(2)辦理人即申請供養親屬撫恤金人員居民身份證原件及復印件;

(3)辦理人和享受待遇人員與工亡職工關系證明;

(4)申請供養親屬撫恤金人員依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明;

(5)申請供養親屬撫恤金人員是完全喪失勞動能力的提供勞動能力鑒定結論書;

(6)申請供養親屬撫恤金人員是孤兒、孤寡老人提供相關證明;

(7)申請供養親屬撫恤金人員是在校學生提供學校就讀證明。

工傷賠償程序

1、向辦理機構申辦工傷賠償，辦理機構是用人單位至參保所在地區(縣)社保分中心或者個人至各街道、鎮(鄉)社區事務受理服務中心或各區(縣)社保分中心。

2、辦理機構打印《受理情況回執》一式二份，辦事人員簽名確認后，與辦理機構各執一份。

3、材料不全且表示可補全材料，辦理機構打印《受理情況回執》一式二份，辦事人員簽名確認后，與辦理機構各執一份。辦理機構將全部材料退還。

4、不符合條件的，辦理機構打印《辦理情況回執》一式二份，辦事人員簽名確認后，與辦理機構各執一份。辦理機構將全部材料復印后退還。

工傷索賠申請書

申請人申請工傷待遇補償金文書 ：XXX申請工傷待遇補償金文書 ，男，漢族，X年X月X日出生

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

電話：XXXXXXXXXX

被申請人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXXXX

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計X元。工傷鑒定申請人為X級傷殘，平均工資為X元/月，申請人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：XXXX元

2、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元

3、一次性就業補助金為：X月*X元/月=X元

4、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元

5、住院伙食補助為：X天*X元/天=X元

6、住院護理費為：X天*X元/天=X元

7、停工留薪為：X月*X元/月=X元

8、交通費：XXXX元

9、住宿費：XXXX元

10、經濟補償金為：X月*X元/月=X元

事實與理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時，不慎XXXXXXXX。當天送入XXXXX醫院進行救治，XXXX年XX月XX日辦理了，共住院XX天。出院診斷為：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

XXXX年XX月XX日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

XX市勞動仲裁委員會

申請人：

XXXX年XX月XX日

擴展資料：

申請工傷要帶的資料：

1、 由工傷職工所在單位填寫《勞動鑒定申請表》，申請勞動鑒定。特殊情況下，職工可直接申請;

2、 提供歷次病、傷、殘醫院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調查報告及有關材料;屬職業病的，需持衛生部門授權的職業病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑒定委員會;

3、 勞動鑒定委員會應認真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;

4、 對符合條件的，統一安排鑒定，并把鑒定的時間、地點、人員提前通知企業及有關人員;

5、 勞動鑒定委員會應當委托符合條件的醫療衛生機構或者聘請有鑒定資格的醫生組成專家組對被鑒定人員進行喪失勞動能力的醫學診斷;

6、 專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑒定委員會確定傷病或傷殘等級，并發給等級證明書。勞動鑒定委員會應將鑒定結果及時通知企業和被鑒定的職工;

7、 職工對勞動鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以向當地勞動鑒定委員會辦公室申請復查;對復查結論不服的，可以向上一級勞動鑒定委員會申請重新鑒定。復查鑒定最終結論由省級勞動鑒定機構作出。

工傷職工及其家屬因申報工傷與用人單位發生爭議的，按照勞動爭議的有關規定辦理;與勞動行政部門或工傷保險經辦機構發生爭議的，按照行政復議和行政訴訟的有關法律、法規辦理。

參考資料來源：百度百科-工傷賠償標準