# 交通事故保險理賠糾紛全解析

## 一、路口相撞引發賠償糾紛

2025年6月8日，在江西武寧縣揚州鄉森豐村路段，肖某駕駛的小轎車與周某駕駛的摩托車發生碰撞。事故導致周某受傷住院46天，醫療費支出17500元。經醫院診斷，周某身體多處受傷，出院后鑒定為十級傷殘。

交警部門調查認定，肖某在轉彎時未注意觀察路況，承擔事故主要責任。周某因未佩戴安全頭盔，需承擔次要責任。事故造成摩托車嚴重損壞，車輛維修費用達3800元。

## 二、保險公司的拒賠理由

肖某車輛投保了交強險和30萬元第三者責任險。根據保險條款，事故發生在保險有效期內。但保險公司收到索賠申請后，提出三點拒賠理由：周某傷殘鑒定報告存在瑕疵、醫療費用清單部分項目不合理、摩托車修理費報價虛高。

保險公司特別指出，周某的十級傷殘鑒定由縣級醫院出具，未經過省級指定機構復核。他們要求重新鑒定，否則不認可傷殘賠償金額。這個爭議點成為后續訴訟的關鍵。

## 三、調解協議引發新爭議

事故雙方在交警調解下達成賠償協議：肖某需支付周某醫療費、誤工費等共計24470元。協議明確約定，這筆錢由肖某先向保險公司索賠后再轉付周某。

但三個月后，保險公司仍未賠付。肖某以"保險公司未付款"為由拒絕支付周某。周某多次催討無果，最終向法院提起訴訟，要求肖某和保險公司共同賠償30588元，包含新增的后續治療費用。

## 四、法院審理關鍵點分析

武寧縣法院受理案件后，重點審查三個核心問題：傷殘鑒定有效性、保險條款解釋權、調解協議法律效力。法院委托省級司法鑒定中心重新鑒定，確認周某傷殘等級確為十級。

法官審理發現，保險公司保單明確約定"縣級及以上醫療機構出具的鑒定報告有效"。保險公司自行設定的省級復核要求，屬于單方面增設條款，法院不予采納。

關于醫療費用爭議，法院逐項核對用藥清單，剔除800元非必要營養類藥物，最終認定合理醫療費用為16700元。摩托車修理費經第三方評估，核定為3500元。

## 五、判決結果與案件啟示

2025年12月10日，法院作出判決：保險公司在交強險范圍內先行賠付醫療費、殘疾賠償金等共計22100元。第三者責任險承擔6500元賠償，總計28600元。肖某因未及時履行調解協議，需承擔300元案件受理費。

這個案例揭示三個重要法律要點：第一，調解協議不能免除保險公司直接賠付責任；第二，傷殘鑒定應以保險合同約定為準；第三，被保險人有義務督促保險公司及時理賠。事故受害人可直接起訴保險公司，不必等待被保險人先行索賠。

本案判決后，江西保監局開展專項整治，重點查處保險公司增設理賠門檻的行為。2025年最新修訂的《機動車保險條例》明確規定：保險公司對縣級醫院傷殘鑒定有異議的，應在收到報告15日內提出復核申請，逾期視為認可原鑒定結果。

對于普通車主，這個案例提醒我們：購買保險時要重點關注理賠條款，保留好事故現場證據，及時進行正規傷殘鑒定。遇到保險公司無理拒賠時，可以直接通過法律途徑維護權益。