傷賠償不僅涉及私人間申請工傷賠償書范本 的利益,而且涉及到社會穩定與經濟的發展,可謂意義重大。本文是申請工傷賠償書范本 我為大家整理的工傷賠償申請 報告 范文 精選申請工傷賠償書范本 ，僅供參考。

工傷賠償申請報告范文精選篇一：

申請人：王**申請工傷賠償書范本 ，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：********* 被申請人：北京市******有限責任公司 地址：北京市朝陽區***街道***號 法定代表人：李** 職務：董事長 電話：******** 郵編：1000** 申請事項和

申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區***街道***號

法定代表人：李** 職務：董事長

電話：******** 郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達申請工傷賠償書范本 了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請報告范文精選篇二：

尊敬的鶴煤八礦工傷鑒定小組的領導您們好：

我叫師家方，現年59歲，我自1974年參加工作至xx年10月退休，期間一直在鶴壁煤業股份有限公司第八煤礦從事井下工作38年零8個月，長期接觸礦塵，xx年10月到齡退休，并于xx年10月14日參加離崗前的身體檢查，xx年11月18日經鶴壁煤業有限公司總醫院診斷為塵肺壹期后經河南省勞動能力鑒定中心專家組鑒定為七級工傷，礦上理應按照國家工傷 保險 賠償條例對我給予經濟賠償，然而從xx年11月至今我多次找礦上有關科室部門申請工傷賠償，由于諸多原因至今尚未對我賠付，這幾年我的身體經常胸悶氣短、呼吸困難、四肢乏力、心情低落。

今日聞悉礦上成立了工傷鑒定賠償小組，我的心情頓如撥云見日，所以懇請礦工傷鑒定小組的領導們按照國家工傷保險賠償條例給我辦理為盼。

申請人：師家方懇盼

20xx年x月x日

工傷賠償申請報告范文精選篇三：

本人 xxxxxxx工作，從事 木工 工作。該崗位包括我在內共有10人，每人平均月工資xx元。在xxx工地上，于xx年x月xx日早晨8點左右在xxxxxx高處墜落腰部摔傷。

由公司項目部經理xx指派xxx，木工班長xxx指派xxx、架工xxx三人將本人送往指定醫院(開發區醫院)治療，且墊付第一次醫療費用。

經醫院確診為xxx、xxx。遵照醫囑需要臥床靜養和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個月，并要休息數月。 以下是由此產生的各項費用：

1、停工留薪工資：xxx元

2、生活護理費xxx元

3、醫療費：xxx元

4、交通費：xx元

5、營養費：xx元

6、工傷補償金：xx元

以上個項目合計：xxxx元。

工傷申請人：

篇一申請工傷賠償書范本 ：工傷賠償結案申請書范本

sm（工傷）結字第號

結案報告單位申請工傷賠償書范本 ： 行政部

傷（亡）職員工姓名：

工傷經辦人：

預計工傷結案時間： 年 月日 止

傷（亡）職員工基本信息：， ，年 月 日出生。戶籍地址：本公司，就職于 事業部，現任職務：，工號：

工傷事故傷害經過：

導致。

工傷醫療經過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時送往 醫院治療。醫療診

至 年 月 日康復出院。

求糾正。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經汕頭

市朝南區勞動和社會保障分局作出：該職工此次受到申請工傷賠償書范本 的傷害為工傷，按

規定享受工傷待遇的認定的決定。

勞動能力鑒定結果：該員工于 年月 日應經汕頭市朝南區勞動和社會保障分局

要求至 醫院進行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委

員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工

工傷與職業病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結論為：

該職員工勞動功能障礙（傷殘）級，生活自理障礙達不到等級，醫療

終結日期為 年月 日。該員工表示無異議。

勞動功能障礙（傷殘）玖級補償標準：

(一)從工傷保險基金中，按傷殘等級補償支付:

工資基數為：（）

①一次性傷殘補助金，標準為 個月的本人（工傷

前）年平均工資。（元× 月＝元。

②一次性工傷醫療補助金，標準為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。

萬 仟佰拾元角申請工傷賠償書范本 ；）

③一次性傷殘就業補助金，標準為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。

(二)補償支付方式: ①勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動

合同的。由公司一次性補償以上（一 ）①②③項

補助金共計：元。 萬 仟佰拾

元角申請工傷賠償書范本 ；）

醫療費用報銷處理意見： 工傷事故結案建議：現已將《汕頭市勞動能力鑒定結論》書送達其本人，其15日內無申請復查鑒定或申請重新鑒定時，可視同認同該鑒定結論書之結論。同時該《汕頭市勞動能力鑒定結論》正式生效。公司按勞動和社會

申請 工傷 認需自員工發生工傷30天內向 社保 部門申請 工傷認定 申請工傷賠償書范本 ，持申請工傷賠償書范本 ：認定申請表、單位 勞動關系 證明、事件經過及旁證、醫療材料到 工傷保險 處辦理。工傷范圍內用藥均可報銷申請工傷賠償書范本 ，無限額。企業憑 工傷認定書 、發票等、填寫報銷憑證并加蓋公章。 關于工傷賠償申請書的格式申請工傷賠償書范本 ，申請工傷賠償書范本 我提供一個簡化版的吧 申請人: 受傷害職工: 申請人與受傷害職工關系: 申請人地址: 聯系電話: 填表日期: 勞動和社會保障部 制 填表說明 1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚. 2,申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章. 3,事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位(或工種)類別. 4,傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一). 5,首次診斷時間一欄, 職業病 者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫(附病歷). 6,職業病名稱按照職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書填寫,接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業病的不填. 7,事故類別按事故分類表(見附表二)填寫. 8,受傷害經過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現場目擊 證人 的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的 身份證 復印件和聯系電話.

職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病申請工傷賠償書范本 ，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內申請工傷賠償書范本 ，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

工傷索賠申請書范本申請工傷賠償書范本 ：

申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計　元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元／月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：

2、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業補助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護理費為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費：

9、住宿費：

10、經濟補償金為：×月＊×元／月＝×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理申請工傷賠償書范本 了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

年　月　日

工傷賠償仲裁申請書包括員工姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，工作單位名稱、地址和法人及主要負責人的姓名等。同時還需要寫明申請勞動仲裁的理由原因。最后是掌握的證據有哪些，證據來源的說說明等。

擴展資料：

填寫工傷賠償申請書應該注意事項：

1、填寫工傷賠償申請書時應該明確寫清遭遇工傷單位的名稱和住址，如果企業沒有為職工購買工傷保險的話，就應該由用人單位按照工傷保險的標準向職工支付相應的賠償。所以應該在工傷賠償申請書上面注明單位的名稱和地址。

2、寫清楚單位。比如在工程行業行業中，很多工程都是經過層層轉包的，所以工人只知道工頭是誰，根本不知道自己是為哪個單位在工作，而在這個時候發生工作，如果不知道用人單位是誰的話，就會對工傷的認定造成不小的麻煩。

3、在工傷賠償申請書上面，應該寫明勞動關系，并收集相應的證據，以便勞動保障行政部門進行工傷認定。另外還需要明確工傷導致殘疾的等級，因為工傷賠償的多少，很大程度上是根據殘疾等級來確定的。

參考資料來源：人民網—工傷索賠如何進入“快車道”

參考資料來源：百度百科—工傷保險條例

茲有申請工傷賠償書范本 ：用人單位_____(以下簡稱甲方)申請工傷賠償書范本 ，與其單位職工02_____(□男□女，出生年月日：_____02，身份證號碼：_____，戶籍地址：__________02，籍貫：_____02。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發生勞動合同關系。20_____年02月02日_____02分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果__________受到傷害_____02。事故發生后甲方立即對乙方采取申請工傷賠償書范本 了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。2002年02月_____日，_____02勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿后，20_____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為02勞動功能障礙(傷殘)_____級。并于20_____年_____月_____日送達02《無錫市勞動能力鑒定結論》至乙方。乙方對其鑒定結論無異議，決定不申請重新鑒定基于乙方主動提出要求，繼續留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對其原就職職位與現就職職位作考量，結果為乙方能繼續勝任原職位工作。因此，雙方協定_____勞動合同關系02。雙方現依法就02乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償02達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。02以上就是工傷事故賠償協議書范本02。具體還要注意：第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。第二條：甲方于本協議簽署之日起三日內，一次性支付_____02工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____02元02(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關系時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元_____(02_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____02分)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。第四條：本協議簽訂后，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。用人單位(甲方)：代表：02(簽字)02簽署日期：2002年02月02日勞動者(乙方)：02(簽字)02簽署日期：2002年02月02日